社会医療法人社団 健友会 中野共立病院中野共立診療所
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カルテ開示案内

カルテ開示請求について

カルテ開示手続きのご案内について
 当院では、社会医療法人社団健友会個人情報保護規定に基づき、患者さんの個人情報保護を行っています。
 診療録(カルテ)等の開示を希望される場合は、次の手続きが必要となります。

1 請求できる方
 ・当院が保有している個人情報の本人
 ・未成年者又は成年被後見人の法定代理人

2 請求手続き
 個人情報開示請求書に必要事項を記入し、申請していただきます。本人確認をしますので、官公庁が発行した身分証明書(写真付きのものであれば1つ、写真付きのものがなければ複数)を持参の上、病院受付へお越しください。
 ※個人情報の開示請求は、個人情報の保護のため、原則、ご本人が直接来院し、請求をすることになっています。死亡、未成年者の請求や、歩行困難等で直接来ることができない等の理由があり本人が直接請求できない場合は、ご相談ください。

3 添付書類
 運転免許証や旅券など、本人であることを証明する書類(法定代理人が請求する場合には、本人との関係を証明する書類及び法定代理人本人であることを証明する書類)を提出又は提示していただく必要があります。

4 開示の決定
 開示をするかどうかの決定は、請求があった日から原則として14日以内に行い、書面で通知します。
 ※開示の際にも身分証明書をお持ち下さい。

5 費用
 閲覧は無料です。
 なお、写しの作成に要する費用は、実費負担となります。
  カルテ等 1枚 20円 +税
  CD   1枚 500円+税 等

6 受付期間等(事前に電話にてお問い合わせください)
 受付期間 月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く)
 受付時間 9時から16時まで

7 お問い合わせ先
 中野共立病院 診療情報管理室  電話(代)03-3386-3166

8 請求書等(PDFファイル)

 ・開示請求書
 ・委任状

 

当院の個人情報保護方針についてはこちら

 

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