医療法人社団 健友会 中野共立病院中野共立診療所
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カルテ開示案内

カルテ開示請求について

 当院では、社会医療法人社団健友会個人情報保護規定に基づき、患者さんの個人情報保護を行っています。開示は「中野共立病院 診療情報提供に関する規定」に基づき行います。
 診療録(カルテ)等の開示を希望される場合は、次の手続きが必要となります。

1 請求できる方  
・開示は原則として患者本人とします。
・未成年者又は成年被後見人の法定代理人 (患者が15歳以上の場合は本人の同意が必要)
・実質的に患者のケアを行っている親族またはそれに準ずる者(同上)
・ご遺族(法定相続人に概ね準ずる)

2 請求手続き
  診療録開示請求書に必要事項を記入し、事前にお問い合わせの後病院受付へお越しください。
  ※診療録等の開示は、原則ご本人に対して行うものです。歩行困難等でご本人が直接請求できない場合はご相談ください。

3 添付書類
  官公庁が発行した運転免許証や旅券など、本人であることを証明する書類(本人以外の場合は、本人との関係を証明する戸籍謄本等及び委任状)を提出又は提示していただく必要があります。

4 開示の決定
 開示をするかどうかの決定は、請求があった日から原則として14日以内に行い、書面で通知します。

5 開示費用
  開示手数料 1,000円+税
    閲覧を希望される場合別途     2,000円+税
    医師の説明を希望される場合別途  5,000円+税(30分あたり)
     *希望にこたえられない場合もあります(主治医が退職などの場合)
  カルテ等の写し  1枚 20円 +税
  レントゲン等CD−ROM  1枚 1,000円+税 
  紙カルテ取寄せ費用    1冊 1,560円+税 
  カルテ不存在証明書   1枚 2,000円+税  等

6 受付時間(事前に電話にてお問い合わせください)
   月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く) 9時から16時まで

7 お問い合わせ先
   中野共立病院 診療情報管理室  電話(代)03−3386−3166

8 請求書等(PDFファイル)
 ・開示請求書          ・委任状

当院の個人情報保護方針についてはこちら

 

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