• お返事は原則、Eメールで行います。メールアドレスをお間違いのないようご記入ください。

• 担当者不在により即日お返事できない場合もありますので、ご了承ください。

• ご記入いただいた連絡先等の情報は、中野共立病院にて管理し、当院からの連絡・ご案内に限って使用いたします。

お申込み・お問合せ内容(必須)

①高校生医師体験②高校生リピーター医師体験（訪問診療同行など。当院で１度医師体験に参加した方が対象）【※状況によりお断りする場合あり】③医学部受験・模擬面接④奨学生制度説明会⑤その他の企画⑥資料請求⑦その他

⑤その他の企画、⑥資料請求、⑦その他を選択した場合は内容をご記入ください。

希望日または期間

第一希望

第二希望

第三希望

氏名(必須)

ふりがな(必須)

生年月日(必須)

性別(必須)

学校名(必須)

学年(必須)

1年2年3年卒業

住所(必須)

Japan

郵便番号

住所

電話番号１(必須)

電話番号２

メールアドレス(必須)

医師体験 参加歴(必須)

ありなし

ありを選択した場合、病院名をご記入ください。

参加希望理由または医学部を目指す理由(必須)

先輩医師への質問（※医師体験申込者のみご記入ください）

進路（模擬面接申込者は志望大学名必須。複数ある場合は志望順でご記入ください）

医学部進学医学部以外医療関係その他

志望大学名

その他を選択した場合は内容をご記入ください。

その他ご質問・ご要望

初めてお申込みされる方への質問です。どこで中野共立病院を知りましたか？

インターネット学校等のポスター友人・知人・家族からの情報その他

「その他」を選択した場合、内容をご記入ください。