カルテ開示請求について

　当院では、社会医療法人社団健友会個人情報保護規定に基づき、患者さんの個人情報保護を行っています。開示は「中野共立病院　診療情報提供に関する規定」に基づき行います。
　診療録（カルテ）等の開示を希望される場合は、次の手続きが必要となります。

１　請求できる方 　
・開示は原則として患者本人とします。
・未成年者又は成年被後見人の法定代理人 （患者が１５歳以上の場合は本人の同意が必要）
・実質的に患者のケアを行っている親族またはそれに準ずる者（同上）
・ご遺族（法定相続人に概ね準ずる）

2　請求手続き
　　診療録開示請求書に必要事項を記入し、事前にお問い合わせの後病院受付へお越しください。
　　※診療録等の開示は、原則ご本人に対して行うものです。歩行困難等でご本人が直接請求できない場合はご相談ください。

３　添付書類
　　官公庁が発行した運転免許証や旅券など、本人であることを証明する書類（本人以外の場合は、本人との関係を証明する戸籍謄本等及び委任状）を提出又は提示していただく必要があります。

４　開示の決定
　開示をするかどうかの決定は、請求があった日から原則として14日以内に行い、書面で通知します。

5　開示費用
　　開示手数料　1,000円＋税
　　　　閲覧を希望される場合別途　　　　　2,000円＋税
　　　　医師の説明を希望される場合別途　　5,000円＋税（30分あたり）
　　　　　＊希望にこたえられない場合もあります（主治医が退職などの場合）
　　カルテ等の写し　　1枚　20円 ＋税
　　レントゲン等CD−ROM　　1枚　1,000円＋税　
　　紙カルテ取寄せ費用　　　　1冊　1,560円＋税　
　　カルテ不存在証明書　　　1枚　2,000円＋税　　等

6　受付時間（事前に電話にてお問い合わせください）
　　　月曜日から金曜日まで（祝日、年末年始を除く）　9時から１6時まで

7　お問い合わせ先
　　　中野共立病院　診療情報管理室　　電話（代）03−3386−3166

８　請求書等（PDFファイル）
　・開示請求書　　　　　　　　　　・委任状

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